Paralisis Braquial Obstetrica
CONCEPTO:
La paralisis braquial obstetrica representa la lesión mecánica del plexo braquial, producida por tracción del plexo como complicación del trabajo durante el parto, variando su expresión clínica en correspondencia con la magnitud de la lesión y sus características.
INCIDENCIA:
Existen reportes variados referentes a su incidencia difícilmente extrapolables debido al carácter de las investigaciones; las cifras varían entre 0,3 por mil nacidos vivos a 1- 2 por mil nacidos vivos.
Se plantea en la literatura una tendencia a disminuir su incidencia, al incrementarse la calidad de la atención obstetrica durante el parto, pero los reportes estadísticos de la consulta de rehabilitación del policlínico de especialidades pediátricas de Camagüey durante los últimos 5 años reflejan una tendencia a un incremento en el número de pacientes atendidos. Margaret M y colaboradores reportaban (28) un incremento en la incidencia de esta afección en Suiza de O,17 % en 1987 a 0,27 % en 1997, relacionada generalmente con un incremento en el sobrepeso de los recién nacidos.
Hoeksman AF, y colaboradores (21), realizaron el seguimiento de 13,366 nacimientos encontrando una incidencia de 4,6 por mil parálisis braquiales; el 72,6% tuvo una recuperación completa
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS:
El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5 - C6 - C7 - C8 y D1 que dan lugar a la mayoría de los nervios que controlan el movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad del miembro superior.
C5- inerva deltoides y romboides (abducción de hombro y flexión de codo) y la sensibilidad de la cara lateral del brazo.
C6- Bíceps braquial, braquial anterior, coracobraquial, (flexión de codo, supinación de antebrazo, extensión de muñeca, y la sensibilidad de la cara lateral del antebrazo y 1ro y 2do dedos de la mano.
C7- Tríceps, ancóneo, extensores del antebrazo, (extensión del codo y de los dedos, sensibilidad dedo medio.
C8- Flexión de los dedos, la sensibilidad de la cara medial del antebrazo y 4to y 5to dedos.
T1- Hinteros os, ( juntar y separar los dedos)
CAUSAS:
De manera general pueden agruparse en dos tipos: La traumática en el momento del parto y la producida intraútero. Las primeras relacionadas con los partos distócicos por mala presentación, fetos macrosómicos, partos instrumentados o como consecuencia de maniobras intempestivas durante el parto en las que se produce la distensión forzada del espacio entre la cabeza y el hombro al producirse tracción sobre la cabeza con el hombro enclavado en la sínfisis del pubis en la presentación cefálica, o por la tracción sobre el tronco y el cuello con la cabeza enclavada en la presentación pelviana. Las producidas intraútero se relacionan con bandas amnióticas o factores que lesionen el plexo, procesos infecciosos por virus neurotropos, isquémicos, mal posición intraútero
Clásicamente se considera que la distocia de hombro y el macro feto son los factores que con más frecuencia se relacionan con el proceso (28), aunque se reportan casos de etiología no precisada.
TIPOS DE LESIÓN DEL PLEXO:
Pueden ocurrir diferentes alternativas:
La ruptura de la raíz nerviosa.
El arrancamiento de la raíz de su punto de origen en la médula espinal.
La pérdida de la función manteniéndose la integridad anatómica la llamada lesión en continuidad, que tiene una evolución más favorable.
Según la intensidad del daño
Neuropraxia.
Consiste en el deslizamiento de la mielina sobre el axón, en los casos más severos, en una desmielinización segmentaría. El axoplasma, las células de Schwann y el tejido conectivo perineural quedan indemnes.
Axonotmesis.
Existe lesión axonal con desmielinización, permaneciendo intactos el tejido conectivo y las células de Schwann.
Neurotmesis.
Discontinuidad de axoplasma, mielina, células de Schwann y tejido conectivo perineural, no produciéndose nunca la regeneración espontánea
ANATOMIA PATOLÓGICA:
Vaina: Hemorragia, edema, tejido cicatrizal.
Raíz: Edema, discreta hemorragia intraneural, pequeños desgarros de fibras.
Anomalías óseas:
Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificación epifisaria retardada o irregular.
Cavidad glenoidea: erosión del reborde glenoideo.
Acromion: ensanchado; crece hacia abajo, adelante y afuera.
Coracoides: gruesa y alargada.
Escápula: elevada y rotada hacia afuera.
Radio: luxación posterior de la cabeza.
Cubito: incurvado en sentido posterior.
CLASIFICACIÓN:
Según los componentes del plexo braquial lesionados
Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7.
Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de C8-T1.
Tipo brazo total: lesión de C5-C6-C7-C8 y T1.
Según el nivel funcional de la lesión
Lesión preganglionar
Lesión posganglionar
CUADRO CLÍNICO:
Cuando examinamos al bebé en las primeras 72 horas de ocurrida la lesión el miembro afectado se aprecia sin motilidad y sin la clásica respuesta al explorar reflejos como el moro, asumiendo una postura característica como consecuencia de la parálisis muscular y la hipotonía, a los varios días del nacimiento pueden ser dolorosas las movilizaciones pasivas del brazo como consecuencia de la neuritis post traumática, y palparse una zona de tumefacción en la fosa infraclavicular.
No existen dos paralisis braquiales exactamente iguales, cuando examinamos detenidamente al enfermo podemos apreciar que existen elementos comunes, pero con una gran variedad de manifestaciones clínicas especialmente en el grado y distribución de la afectación motora.
Afecta generalmente un solo miembro, con más frecuencia el derecho probablemente por la presentación preferente occipito-iliaca izquierda anterior durante el parto, siendo la forma más común la llamada brazo superior por afectación a nivel de C5-C6.
Es necesario realizar una historia clínica detallada que recoja todos los antecedentes del embarazo y el parto y la exploración funcional del miembro superior afectado tanto motora como sensitiva, esta es difícil y requiere de experiencia en el recién nacido por la falta de cooperación de los bebes al examen.
Tipo brazo superior parálisis de Erb (Duchene).
Lesión a nivel de los segmentos C5 y C6, o en el tronco primario superior, a veces incluyen en el cuadro clínico la raíz C7. Representa aproximadamente el 50% de los casos. Puede lesionarse los nervios axilares, músculo cutáneo y supraescapular. Los músculos afectados el supraespinoso y el infraespinoso. Puede asociar además parálisis diafragmática, facial y de la lengua, también en las formas severas se afecta el deltoides, bíceps, braquial anterior y subescapular
Especialmente cuando no se realiza un tratamiento fisioterapéutico apropiado suelen surgir contracturas en rotación interna del hombro que de persistir puede determinar alteraciones en la articulación del hombro.
Se describe la postura en ‘’propina disimulada’’ (aducción y rotación interna del brazo, extensión del codo, flexión muñeca y dedos. Cuando la raíz C7 también se encuentra afectada, el codo se encuentra en ligera flexión.
De forma progresiva mejoran los movimientos dístales y se va localizando mejor la lesión a la zona próximal del brazo. En los casos severos al pasar el tiempo se aprecian alteraciones como el acortamiento del miembro superior, la atrofia muscular, la escápula alada, la aducción y rotación interna de hombro, generalmente asociada a limitación de la abducción de hombro, codo semiflexionado y pronado, aunque puede estar extendido y supinazo, y complicaciones como la subluxación posterior del hombro y la luxación de la cabeza del radio.
Tipo brazo inferior, Klumpke
Se lesionan el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y TI. Suelen ser lesiones preganglionares. Menos frecuente, debuta inicialmente con la parálisis de todo el miembro superior, pero seguida de una recuperación de las zonas proximales y quedando paralizados la musculatura distal inervada por C8 y DI entre otros los flexores del carpo, los flexores largos de los dedos, los músculos intrínsicos de la mano. Al examen se aprecia pérdida del reflejo de prehensión y atrofia de las eminencias tenar e hipotenar, la sensibilidad con frecuencia suele ser normal.
Tiende a tener una postura de flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión de los metacarpos falángicos y mínima flexión de los dedos. Es frecuente la debilidad para la flexión y extensión de los dedos por alteración de la musculatura intrínseca y presentan una alteración del reflejo de prensión. Se pueden asociar a un síndrome de Horner, y estar afectada la sensibilidad en la cara interna del brazo, antebrazo y mano.
Tipo brazo total:
Forma clínica más severa, por suerte menos frecuente en el que la lesión del plexo es más extensa, generalmente de mal pronóstico de recuperación, se aprecia que al pasar los días se mantiene el brazo péndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria, se asocia a fracturas de clavícula.
Otras variantes:
Se describe que pueden producirse lesiones bilaterales que afecten ambos miembros superiores pero estas son muy poco frecuentes, también se mencionan los llamados síndromes fasciculares donde la debilidad se manifiesta en uno o varios músculos del miembro superior
Diferencias clínicas entre lesión preganglionar y postganglionar del plexo braquial.
Preganglionar:
Al examen clínico: brazo caído, síndrome de Honre, escápula alada, los grupos musculares afectados son el serrato anterior, romboides, diafragma y musculatura de la extremidad superior, en la electro miografía denervación paravertebral y de la extremidad superior, en el estudio de conducción nerviosa puede haber conducción sensitiva, respuesta axonal normal.
Postganglionar:
Se afecta solo la extremidad superior, brazo caído, en la EMG solo denervación en la extremidad superior, en los estudios de conducción ausencia de la conducción sensitiva y motora, respuesta axonal presente.
En la exploración de la actividad muscular se acostumbra a emplear las llamadas notas musculares para cuantificar el nivel de afectación del músculo así tenemos:
Nota 0: No existe contracción muscular
Nota 1: Contracción muscular percibida a la palpación
Nota 2: Inicia el movimiento sin el efecto de la fuerza de la gravedad.
Nota 3: Movimiento completo sin el efecto de la gravedad
Nota 4: Admite resistencia en el arco completo de movimiento
Nota 5: Movimiento simétrico en relación con el lado sano
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Hay diferentes afecciones que pueden determinar una alteración funcional del miembro superior que debemos considerar como diagnóstico diferencial de la clásica Parálisis braquial obstétrica entre ellas:
La limitación funcional antálgica, frecuente en el curso de fracturas de clavícula.
Lesiones neurológicas a otro nivel como en el caso de las lesiones estáticas del sistema nervioso a forma hemiparéticas.
Lesiones por otras causas entre ellas vasculares, tumorales, malformaciones congénitas etc.
COMPLEMENTARIOS:
En la práctica el diagnóstico es eminente clínico, y la evolución durante los primeros días nos permite establecer el pronóstico, el inicio precoz de la fisioterapia ha cambiado en gran medida la evolución del proceso y reducido considerablemente las lesiones permanentes, de forma general los complementarios se emplean como un medio para establecer un mejor pronóstico, determinar el sitio de la lesión y su magnitud, especialmente en los casos de niños mayores, donde al existir secuelas permanentes se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgico
Imagenológicos
Radiografías simples de columna cervical, hombro, tórax y brazo, la Tomografía axial computadorizada y la Resonancia magnética nuclear, pueden ofrecer elementos de interés aunque no se indican de rutina
Neurofisiológicos
Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen
Velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva.
Electromiografía (EMG).
Potenciales evocados somato sensoriales (PESS).
PREVENCIÓN:
Donnelly y colaboradores (2002), en un estudio comparativo, referían la imposibilidad de predecir la Paralisis braquial antes del parto, empleando los criterios de riesgo y el examen de la embarazada.
No obstante algunas de las lesiones pudieran evitarse optimizando la calidad de la atención obstétrica especialmente en situaciones como la distocia por mala presentación o por macro fetos. En ocasiones tratando de reducir la mortalidad se realizan maniobras traumáticas no justificadas.
Mucho se discute sobre si el incremento de la cesárea puede reducir la P.B.O, se plantea que en los casos evidentes de desproporción feto pélvica puede ayudar pero su uso indiscriminado no esta justificado.
PRONÓSTICO:
El pronóstico de estas lesiones varía desde la recuperación completa hasta la presencia de secuelas permanentes en los casos de lesiones severas e irreversibles del plexo.
El 80-90 % de los niños obtienen una función normal o cerca de la normalidad. Es importante diferenciar entre lesiones pre y postganglionares. Las lesiones preganglionares tienen peor pronóstico.
La recuperación del bíceps braquial en los primeros seis meses es signo de buen pronóstico.
Aproximadamente entre un 10% a un 20 % de los afectados presentarán secuelas invalidantes permanentes que pueden dificultar su plena integración social. El inicio precoz del tratamiento rehabilitador y el empleo de las técnicas micro quirúrgicas en determinados casos mejoran considerablemente el pronóstico.
Entre los potenciales indicadores pronósticos más reconocidos están los siguientes:
Naturaleza del daño (avulsión o ruptura).
Extensión del daño (lesión del plexo superior, inferior o completo). Peor Klumpke.
Recuperación del daño temprana (< a 3 meses) clínica y EMG, buen pronóstico.
Signo de Horner ipsilateral, fracturas asociadas, lesión nervio frénico, ensombrecen el pronóstico.
Lesión preganglionar / postganglionar. Peor preganglionar.
Buena calidad y sistematicidad en la realización del tratamiento fisioterapéutico, factor favorable a la recuperación
En caso de ser necesario calidad del tratamiento quirúrgico empleado, puede ayudar a la recuperación funcional.
Una recuperación completa será posible si la flexión del codo (bíceps) y la abducción del hombro (deltoides) se recuperan antes de los dos meses de edad. Si se recuperan más allá de los cuatro/cinco meses la recuperación puede ser funcional aunque en ocasiones sea incompleta.
Muchos autores recomiendan el tratamiento micro quirúrgico si no hay una función del bíceps y del deltoides desde los seis meses . Es altamente improbable que la reconstrucción quirúrgica de una lesión obstétrica del plexo braquial le permita al niño llegar a tener una extremidad absolutamente normal y simétrica con el lado ileso.
En muchos casos, sin embargo, una exitosa reparación inicial de los nervios ( http://www.adayo-pbo.es/ADAYO_PBO/EXPERTOS.html ) , combinada con apropiados procedimientos reconstructivos del hombro, resulta en una extremidad que, aunque no sea perfecta, tiene un nivel funcional sumamente elevado y una activa gama de movimientos. Cuando se está en reposo, la extremidad parece ser completamente normal, sin discrepancia significativa de longitud con la otra.
Para la edad de dos a tres años el niño ya no va a tener una mejoría ni recuperación espontánea de la Paralisis del Plexo Braquial. Todavía existe la posibilidad de poder hacerle cirugía reconstructiva secundaria.
TRATAMIENTO:
El manejo de la Paralisis braquial obstetrica requiere de un equipo multidisciplinario integrado por: Pediatras, Neurólogos, Rehabilitadores, Fisioterapeutas y Cirujanos Ortopédicos especializados en la Microcirugía de la PBO.
Una vez diagnosticada la afección se impone el inicio precoz del tratamiento conservador, su principal objetivo es mantener al máximo la integridad funcional del miembro evitando complicaciones osteomioarticulares y contribuir a la recuperación funcional del plexo, de modo que al ir recuperando el plexo su actividad funcional se encuentra con un miembro funcional, y en caso de quedar lesiones permanentes facilita el éxito de los tratamientos quirúrgicos. El tratamiento quirúrgico se recomienda solo en aquellos casos donde exista fracaso del tratamiento conservador
Tratamiento postural:
Es importante educar a los padres en la protección del miembro superior afectado especialmente en los primeros días para ayudar a la recuperación del componente inflamatorio de la lesión manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales como resultado de la parálisis.
Movilizaciones pasivas:
De cada arco articular comprometido en la lesión en todos sus arcos de movimiento varias veces al día, lo que además de conservar la capacidad funcional de la articulación constituye una fuente de estímulos propioceptivos importantes para la recuperación de la lesión del nervio.
Los movimientos activos:
Deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de reinervación con el objetivo de conseguir la maduración funcional de las unidades motoras. Es difícil en el niño pequeño, pero se puede conseguir hacer trabajar uno o varios grupos musculares. Se debe trabajar la musculatura que lucha contra la actitud postural del miembro paralizado, generalmente la abducción del deltoides, la rotación externa del hombro, la flexión del codo, la extensión de la muñeca y del pulgar y la supinación del antebrazo.
Masajes:
Son muchos sus efectos sobre el miembro afectado, facilita la circulación y el suministro de nutrientes a los músculos paralizados, normaliza el tono, evitando contracturas, previene las atrofias y retracciones.
Estimulación manual de puntos motores:
Representa un medio no invasivo de estimular la recuperación de la contracción muscular pues el estímulo manual sobre el punto motor es un facilitador de la contracción voluntaria.
Férulas:
Durante muchos años se empleaban en el recién nacido las férulas de hombro en abducción y rotación externa pero más tarde se demostró que determinaban complicaciones como la contractura en abducción de hombro o la luxación posterior de la cabeza humeral. Hoy en día se emplean en el postoperatorio inmediato del tratamiento quirúrgico de la PBO.
Nunca las empleamos en el niño pequeño en el que la fisioterapia constituye el principal tratamiento, después de los 3 años se recomiendan las férulas dinámicas que permiten ganar extensión para el tratamiento de la limitación en flexión de codo.
Estimulación eléctrica
Se debe emplear de forma racional, permite evitar la atrofia, mejorar la irrigación sanguínea y estimular la regeneración, la indicación del tipo e intensidad de la corriente se adapta a las características particulares de cada caso.
El juego:
Cualquier actividad con un sentido terapéutico si se desarrolla como un juego tiene un mayor impacto sobre la recuperación funcional, son muchos los juegos en el que el uso de la mano y del miembro superior son parte fundamental; emplearlos representa un aspecto esencial a desarrollar por la familia y el terapeuta. Especialmente útiles son aquellos juegos que requieren del uso de las dos manos que contribuyen a la integración cortical de los patrones de movimiento.
La estimulación táctil:
Empleando un cepillo de cerda fina, estimula los receptores situados en la piel y envía impulsos que recorren las vías ascendentes y contribuyen a su reparación. Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas.
Actividades de la vida diaria:
Se debe estimular al niño a participar en estas especialmente en aquellas que imponen el desarrollo de habilidades manuales, vestirse solo, comer, bañarse son algunas de las más importantes.
Actividades de Terapia Ocupacional:
Modelar recortar, armar y desarmar, pintar tiene entre otras actividades un importante sentido terapéutico. También debemos proponer actividades que contribuyan a mejorar la percepción del esquema corporal.
El deporte:
Representa la posibilidad de realizar ejercicios con un indiscutible efecto terapéutico en un ambiente agradable y que al satisfacer al niño y realizarlo en un medio no restrictivo lo práctica de forma sistemática.
Rehabilitación comunitaria mediante visitas a domicilio:
Es muy importante a partir de que el tratamiento tiene una larga duración, programar el seguimiento mediante la visita del fisioterapeuta a la casa del niño, espacio que se utiliza para evaluar el comportamiento evolutivo, y recomendar ejercicios de acuerdo a la evolución e insistiendo sobre todo en lograr la mayor independencia funcional a pesar de que existan secuelas permanentes.
Tratamiento quirúrgico:
La cirugía se emplea en aquellos casos en los que el tratamiento conservador fracasa y quedan secuelas discapacitantes que tienen criterio de ser tratadas por este proceder. De forma general se pueden dividir en dos grandes grupos:
Microcirugía del plexo
Ha ido ganando en popularidad a medida que se han perfeccionado los procederes con el desarrollo de la microcirugía, se indica en caso de secuelas permanentes que no van a mejorar con el tratamiento conservador, el gran problema radica en poder definir precozmente los criterios de selección del candidato a este tipo de tratamiento.
Resulta esencial disponer de un profesional experimentado en la técnica y los recursos necesarios para realizarla, se emplean criterios de selección basados en la evolución clínica y los resultados de complementarios como la electromiografía.
Se plantea que después de estar sin inervación por más de un año el músculo no recupera la función normal a pesar del tratamiento, por lo que se recomienda su empleo precoz en cuanto existan los elementos clínicos que la justifiquen, a partir de una valoración individual de cada caso, siempre después del cuarto mes de vida y nunca después del año.
Entre las técnicas empleadas tenemos: La neurólisis. (Para eliminar el tejido cicatrizal en aquellos casos con una buena conducción nerviosa a través del neuroma). Neurorrafias termino terminal, (cuando es posible unir sin tensión los extremos nerviosos), injertos nerviosos (indicados para restaurar la continuidad nerviosa), transferencia de nervios (consisten en reinervar empleando un nervio donante generalmente vecino).
Tratamiento quirúrgico de los problemas ortopédicos
Generalmente se recomiendan cuando las posibilidades de recuperación nerviosa son pocas, consisten en actuaciones sobre partes blandas (se realizan después de los dos años), y la cirugía sobre elementos óseos no se emplean hasta después de completado el crecimiento para evitar dañar el mismo. Tiene como objetivo reconstruir la biomecánica funcional del miembro reparando deformidades, restableciendo equilibrios musculares, entre las técnicas empleadas tenemos: transferencias musculares, tenodesis, osteotomías, artrodesis. Sus objetivos son restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar deformidades.
BIBLIOGRAFÍA:
Alfonso I, 0. Papazian, J.A.I. Grossman. Presentaciones clínicas, diagnóstico diferencial y manejo de la paralisis braquial obstetrica. Rev Neurol 1998; 27 (156): 258-263.
Alfonso I, Papazian O, Shuhaiber H, Yaylali I, Grossman JA. Intrauterine shoulder weakness and obstetric brachial plexus palsy ( paralisis braquial obstetrica ). Pediatric Neurol. 2004 Sep; 31(3):225-7.
Allende CA, Gilbert A. Forearm supination deformity after obstetric paralysis( parlisis braquial obstetrica ). Clin Orthop Relat Res. 2004 Sep ;( 426):206-11.
Becker MH, Lassner F, Bahm J, Ingianni G, Pallua N The cervical rib. A predisposing factor for obstetric brachial plexus lesions ( paralisis braquial obstetrica ). J Bone Joint Surg Br. 2002 Jul; 84(5):740-3.
Berle P, Misselwitz B, Scharlau J. [Maternal risks for newborn macrosomia, incidence of a shoulder dystocia and of damages of the plexus brachialis] (incidencia de una distocia de hombros y sus lesiones en el plexo braquial )Z Geburtshilfe Neonatol. 2003 Jul-Aug; 207(4):148-52.
Camus M, Lefebvre G, Veron P. Traumatisme obstétrique du nouveu né. J Gynecol Obstet 1995; 14: 1033-1044. Paralisis Braquial Obstetrica
Clarke FIM, Ai-Qattan MM et al. Obstetrical brachial plexus palsy: results following neurolysis of conducting neuromas-in-continuity. Plast Reconstr Surg 1996 Apr; 97 (5):974-982. Paralisis Braquial Obstetrica
Capek L, Clarke HM, et al. Neuroma-in-continuity resection: early outcome in obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg, Oct 1998; 102 (5): 155 5-62. Paralisis Braquial Obstetrica
Chuang DC, Ma HS, Wei FC. A new strategy of muscle transposition for treatment of shoulder deformity caused by obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1998 Mar; 101 (3): 686-94. Paralisis Braquial Obstetrica
Degliute R, Pranckevicius S, Cekanauskas E, Buinauskiene J, Kalesinskas RJ. Treatment of early and late obstetric brachial plexus palsy] Medicina (Kaunas). 2004;40(4):358-62 Paralisis Braquial Obstetrica
Dimeglio, Moukoko. Orthopedic disorders of the upper extremity in children. Current Opin Orthop, 1998:4-5. Paralisis Braquial Obstetrica
Edwards TB, Baphian S, Faust DC, Willis RB. Results of latissimus dorsi and teres major transfer to the rotator cuff in the treatment of Erb´s palsy. J Ped Orthop 2000; 20(3): 375-9. Paralisis Braquial Obstetrica
Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, Hernon C. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 May; 88(3):F185-9. Paralisis Braquial Obstetrica
Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delivery. A different pattern of injury. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78-B (2):303-6. Paralisis Braquial Obstetrica
Gellman H, Botte MJ, Braun RM, Hoffer MM, Szabo RM. Symposium: management of brachial plexus injuries. Contemp Orthopaed 1996; 32(2):131-46. Paralisis Braquial Obstetrica
Gilbert A. Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Hand Clin, 1995; 11: 583-595. Paralisis Braquial Obstetrica
Grossman JAI, Ramos LER, Tidwell M, Price A, Papazian O, Alfonso Tratamiento quirúrgico de los niños con parálisis del plexo braquial obstétrica. Rev Neurol 1998; 126: 271-3. Paralisis Braquial Obstetrica
Gopinath MS, Bhatia M, Mehta VS. Obstetric brachial plexus palsy: a clinical and electrophysiologic evaluation. J Assoc Physicians India. 2002 Sep; 50:1121-3. Paralisis Braquial Obstetrica
Hoeksma AF, Wolf H, Oei SL. Obstetrical brachial plexus injuries: incidence, natural course and shoulder contracture. Clin Rehabil. 2000 Oct;14(5):523-6. Paralisis Braquial Obstetrica
Hoffer MM, Phipps GJ. Closed reduction and tendon transfer for treatment of dislocation of the glenohumeral joint secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg 1998, 80A: 997-1001. Paralisis Braquial Obstetrica
Hoeksma AF, ter Steeg AM, Nelissen RG, van Ouwerkerk WJ, Lankhorst GJ, de Jong BA. Neurological recovery in obstetric brachial plexus injuries: an historical cohort study Dev Med Child Neurol. 2004 Feb;46(2):76-83. Paralisis Braquial Obstetrica
Kay S. P. J. Obstetrical brachial palsy. British Journal of Plastic Surgery. 1998; 51: 43-50. Paralisis Braquial Obstetrica
Kirkos JM, Kyrkos MJ, Kapetanos GA, Haritidis JH. Brachial plexus palsy secondary to birth injuries J Bone Joint Surg Br. 2005 Feb;87(2):231-5. Paralisis Braquial Obstetrica
Leblebicioglu G, Leblebicioglu-Konu D, Tugay N, Atay OA, Gogus T. Obstetrical brachial plexus palsy: an analysis of 105 cases. Turk J Pediatr. 2001 Jul-Sep; 43(3):181-9. Paralisis Braquial Obstetrica
Lindell-Iwan H-L, Partanen V.S.J. Obstetric brachial plexus palsy. J Ped Orthop (part B), 1996; 5 (3): 210-215. Paralisis Braquial Obstetrica
Marcus JR, Clarke HM. Management of obstetrical brachial plexus palsy evaluation, prognosis, and primary surgical treatment. Clin Plast Surg. 2003 Apr; 30(2):289-306. Paralisis Braquial Obstetrica
Martínez Suárez R, Marrero Riverón LO, Monreal González R, Burguet Lago ME. Valor de la electrofisiología en el estudio de las lesiones traumáticas del plexo brachial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996; 10(1):43-8. Paralisis Braquial Obstetrica
Margareta M, Henrik H, Borje B, Hakan L, Lars L. High birthweight and shoulder dystocia: the strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Jul; 84(7):654-9.population-based study. Paralisis Braquial Obstetrica
Papazian O, Alfonso I, Grossman JAI. Evaluación neurofisológica de los niños con parálisis del plexo braquial obstétrica. Rev Neurol 1998; 27: 263-70. Paralisis Braquial Obstetrica
Papazian O, Alfonso I, Yaylali I, Velez I, Prasanna J. Neurophysiological evaluation of children with traumatic radiculopathy, plexopathy and peripheral neuropathy. Sem Ped Neurol 2000: 7; 26-35. Paralisis Braquial Obstetrica
Piatt JH Jr. Birth injuries of the brachial plexus. Clin Perinatol. 2005 Mar; 32(1):39-59, v-vi. Paralisis Braquial Obstetrica
Price A, Tidwell M, Grossman AI. Improving shoulder and elbow function in children with Erb´s palsy. Sem Ped Neurol 2000: 7; 44-51. Paralisis Braquial Obstetrica
Ramos LE, Zell JP. Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Sem Ped Neurol 2000: 7; 52-7. Paralisis Braquial Obstetrica
Rust RS. Congenital brachial plexus palsy: Where have we been and where are we now? Sem Ped Neurol 2000; 7: 58-63. Paralisis Braquial Obstetrica
Saleh M. Shenaq, Berzin et al. Brachial plexus birth injuries and current management. Clinics Plast Surg, Oct 1998, 25(4): 527-536. Paralisis Braquial Obstetrica
Stamate T, Budurca AR, Lazar AN, Tamas C, Stamate M.: Results in brachial plexus palsy after biceps neuro-muscular neurotization associated with neuro-neural neurotization and teno-muscular transfer. Acta Neurochir Suppl. 2005; 93:141-5 Paralisis Braquial Obstetrica
Sherbum EW, Kaplan SS et al. Outcome of surgically treated birth-related brachial plexus injuries in twenty cases. Pediatr Neurosurg 1997 Jul; 27(1): 19-27. Paralisis Braquial Obstetrica
Shenaq SM, Bullocks JM, Dhillon G, Lee RT, Laurent JP. Management of infant brachial plexus injuries Clin Plast Surg. 2005 Jan; 32(1):79-98, ix. Paralisis Braquial Obstetrica
Smith NC, Rowan P, Benson LJ, Ezaki M, Carter PR. Neonatal brachial plexus palsy. Outcome of absent biceps function at three months of age. J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct; 86-A (10):2163-70. Paralisis Braquial Obstetrica
Sundholm LK, Eliasson AC, Forssberg H. Obstetric brachial plexus injuries: assessment protocol and functional outcome at age 5 years. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 4-11. Paralisis Braquial Obstetrica.
Sloof ACJ. Obstetric brachial plexus lesions. En: Boome RS ed. The brachial plexus. New York: Churchill Livingstone, 1997, 89-106. Paralisis Braquial Obstetrica.
Volpe J. Neurology of the newborn. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 95-124. Paralisis Braquial Obstetrica
Waters PM, Smith GR, Jaramillo D. Glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg 1998, 80A: 668-677. Paralisis Braquial Obstetrica
Waters PM. Comparison of the natural history, the outcome of microsurgical repair, and the outcome of the operative reconstruction in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg 1999, 81A: 649-659. Paralisis Braquial Obstetrica
Waters PM. Update on management of pediatric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop. 2005 Jan-Feb; 25(1):116-26. Paralisis Braquial Obstetrica
